Gouvernement de l'Ontario : Ministère des Services sociaux et communautaires
Bureau des obligations familiales

Je soussigné(e) de (adresse) dans le comté/district/la municipalité régionale de déclare sous serment ce qui suit :

1. J’atteste ne pas avoir reçu, ou avoir reçu puis perdu le chèque numéro daté du 20 .
   au montant de (en lettres) (en chiffres) $ qui aurait été tiré par le Bureau des obligations familiales sur un compte à La Banque Royale du Canada, a Toronto, (Ontario) Relativement au dossier nº
2. J’ateste également ne pas avoir reçu ce montant sous une autre forme.
3. Dans le cas où un double de chèque libellé à mon ordre me serait délivré, je m’engage à ne pas encaisser, endosser ou céder le chèque initial s’il venait en ma possession, et de faire parvenir ce dernier chèque au Ministère des Services à la collectivité, à la faille et à l’enfance.
4. Si le ministre des Finances subit une perte par suite de la délivrance d’un double de chèque, j’accepte de le dédommager pour les coûts, intérêts et dépenses qu’il pourrait engager ou les dommages qu’il pourrait subit par suite d’une reclamation faite par moi ou mes ayants droit, endossataires ou cessionnaires concernant le chèque initial ou le double de chèque, et j’autorise par la présente le ministre des Finances à en déduire le montant de toute somme futre qu’il me doit.
5. À ma connaissance, ce chèque n’a pas été encaissé ou déposé dans l’un de mes comptes.

Déclaré sous serment devant moi à (au) de comté (district) de le jour de 20
(Commissaire aux affidavits)
(Signature de l’auteur de la demande)

Instructions: Envoyez par la poste votre formulaire dûment rempli au :
Bureau des obligations familiales
C.P. 220,
Downsview ON
M3M 3A3

RÉSERVÉ À L’USAGE DU MINISTÈRE

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