Gouvernement de l'Ontario: Ministère des services sociaux et communautaires
Bureau des obligations familiales

Demande de prélévement automatique du compte du payeur
Relativement au Paiements de pension alimentaire au bureau des obligations familiales

Bureau des obligations familiales
C.P. 220
Downsview ON M3M 3A3

Si votre employeur retient les paiements de pension alimentaire en votre nom
Vuillez ne pas tenir compte de la présent formule

Payeur



Date du débit:

Frequence des retraits : choissez une seule option.


Nº de téléphone

DÉCLARATION:

  1. A compter de la date indiquée ci-dessus, j'autorise le Bureau des obligations familiales a retirer lespaiements par prélèvement automatique relatifs a la pension alimentaire du compte bancaire indique, dont je suis le signataire autorise selon la fréquence précisé.
  2. e sais que je peux annuler la présent autorisation en tout temps en remettant un avis par écrit a cet égard au Bureau des obligations familiales, a l'adresse indiquée ci-dessus.
  3. 'informerai le Bureau des obligations familiales par écrit a l'adresse susmentionné, de tout changement a l'information ci-dessus (par exemple, données bancaires/montant a retirer) avant l'échéance du prochain paiement par prélèvement automatique (PPA).
  4. e reconnais que si mes paiements de pension alimentaire sont touches par un rajustement de vie chère (RVC), le Bureau des obligations familiales augmentera automatiquement le montant retire de mon compte bancaire. Le montant de l'augmentation sera égal au montant du rajustement de vie chère prévu dans mon ordonnance ou entente alimentaire.
  5. 'informerai le Bureau des obligations familiales, par écrit, a l'adresse susmentionnée, de tout changement survenu a mon emploi, qui entraîne une situation ou un employeur ou une source de revenu versera la pension alimentaire en mon nom ,ce qui me rendra inadmissible au mode de paiement par prélèvement automatique.
  6. e reconnais que, en case de paiement non négociable (par exemple provision insuffisante), je serai assujetti a des frais de 35$.
  7. Je reconnais que l'acceptation de ce mode de paiement est assujetti a la discrétion du bureau des obligations familiales.
  8. Je reconnais que je peux contester tout PPS qui n'est pas retire conformément a la présent autorisation. Toute contestation doit être reçue au Bureau des obligations familiales dans les 90 jours suivant le PAS conteste. J'ai joint un exemplaire de chèque du compte bancaire susmentionné marque 'NUL' aux fins de la présent demande de prélèvement automatique.

Date: