Septembre 2017

9.10 Prestations pour services de santé complémentaires

Résumé de la politique

Les prestations pour services de santé complémentaires sont accordées afin de réduire les répercussions entraînées par la perte des prestations pour services de santé et sont à la disposition des trois catégories de personnes suivantes aux termes de l’article 45 du Règlement pris en application du POSPH:

  1. La personne bénéficiaire du POSPH dont le revenu dépasse les besoins matériels si ses coûts de soins de santé admissibles sont plus élevés que le montant qui excède ses besoins matériels. La personne doit par ailleurs être admissible au soutien du revenu.
  1. La personne qui, le 31 mai 1998, était bénéficiaire des prestations pour services de santé complémentaires aux termes du paragraphe 15(4) du règlement relatif aux prestations familiales si elle touche une prestation d’invalidité prévue par le Régime de pensions du Canada (RPC) ou le Régime de rentes du Québec (RRQ) si cette prestation fait que son revenu dépasse ses besoins matériels et si la personne est par ailleurs admissible au soutien du revenu.

    N.B.: Cette catégorie compte de moins en moins de bénéficiaires. Les personnes admissibles en vertu de la catégorie (b) sont celles qui touchaient des prestations pour services de santé complémentaires aux termes du paragraphe 15(4) du règlement relatif aux prestations familiales le 31 mai 1998. Ce groupe est composé des personnes qui touchaient des prestations familiales et des prestations d’invalidité prévues par le RPC ou le RRQ en janvier 1987. Ces personnes étaient admissibles à des prestations pour services de santé complémentaires en vertu du paragraphe 15(4) du règlement relatif aux prestations familiales si le montant de leurs prestations familiales payables pour le mois de janvier 1987 aurait été réduit à zéro en raison d’un revenu incluant des prestations d’invalidité du RPC ou du RRQ.
  1. Une personne dont le revenu dépasse les besoins matériels est admissible aux prestations pour services de santé complémentaires si l’excédent de revenu est dû à un paiement pour perte de revenu ou un paiement pour perte d’aliments perçus en vertu de la Convention de règlement relative à l’hépatite C 1986-1990 et que la personne perçoit de l’aide sociale au 1er avril 1999. La personne doit par ailleurs être admissible au soutien du revenu.

Autorisation législative

Paragraphe 44(1) et article 45 du Règlement pris en application du POSPH

Résumé de la directive

Afin d’être admissibles aux prestations pour services de santé complémentaires, les personnes doivent remplir les conditions de l’une des trois catégories de personnes qui sont admissibles aux prestations pour services de santé complémentaires.

Les personnes bénéficiaires qui perçoivent des prestations pour services de santé complémentaires doivent continuer d’être par ailleurs admissibles au soutien du revenu et doivent signaler tout changement dans leur situation.

But général de la politique

Aider les personnes bénéficiaires du POSPH et les membres d’un groupe de prestataires ayant des frais de santé élevés à devenir plus autonomes en réduisant les conséquences qu’occasionnerait la perte de leurs prestations pour services de santé suite à un revenu qui excéderait leurs besoins matériels.

Application de la politique

Les prestations pour services de santé complémentaires comprennent ce qui suit:

  • les médicaments prescrits couverts par le Régime de médicaments gratuits de l’Ontario et inscrits au Formulaire des médicaments de l’Ontario;
  • les soins dentaires, les soins de la vue et l’achat d’une prothèse auditive;
  • les prestations obligatoires pour les nécessités spéciales, ce qui comprend les fournitures pour diabétiques, les fournitures et pansements chirurgicaux et les frais de transport à des fins médicales;
  • la quote-part du consommateur dans le cadre du Programme des appareils et accessoires fonctionnels (PAAF) administré par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée;le coût d’une évaluation exigée afin de déterminer l’admissibilité à un appareil fonctionnel en vertu du PAAF;
  • les examens de la vue périodiques;
  • le coût des batteries et réparations nécessaires pour les dispositifs d’aide à la mobilité.

Il importe de noter que la personne bénéficiaire de prestations pour services de santé complémentaires n’est pas admissible aux autres prestations (aide au commencement de l’emploi et de la formation, frais de services de garde d’enfants payables d’avance, etc.).

Admissibilité

Les trois catégories de personnes suivantes peuvent avoir droit aux prestations pour services de santé complémentaires aux termes de l’article 45 du Règlement pris en application du POSPH:

A) Une personne bénéficiaire qui cesse d’être admissible au soutien du revenu du POSPH en raison d’un excédent de revenu mais qui a des frais de santé élevés

Une personne bénéficiaire peut être admissible aux prestations pour services de santé complémentaires même si son revenu imposable dépasse ses besoins matériels si le total des frais de santé admissibles est plus élevé que le montant excédant les besoins matériels. Le revenu imposable comprend tous les revenus non exemptés, comme les salaires et revenus de formation après que les exemptions de gain et les déductions aient été appliquées, les prestations du RPC, les prestations du RRQ, les prestations de la Commission de la sécurité et de l’assurance des travailleurs, les prestations d’assurance-emploi et tout autre genre de paiement non exempté. La personne doit par ailleurs être admissible au soutien du revenu.

Dans le cas d’articles couverts par un régime privé de pension complémentaire ou d’assurance maladie, ces articles ne sont pas considérés être des frais de santé admissibles dans le but de déterminer l’admissibilité aux prestations pour services de santé complémentaires.

Lorsqu’une personne bénéficiaire abandonne le POSPH suite à un revenu excédant ses besoins matériels, le personnel doit enquêter au sujet des frais de santé de cette personne pour voir si elle peut être admissible aux prestations pour services de santé complémentaires. Si la personne bénéficiaire n’est pas admissible aux prestations pour services de santé complémentaires, et qu’elle perçoit un revenu d’emploi, alors le personnel doit revoir l’admissibilité aux prestations de santé transitoires. Voir Directive 9.19 Prestation de santé provisoire.

B) Une personne bénéficiaire des prestations pour services de santé complémentaires aux termes du règlement relatif aux prestations familiales parce qu’elle touche une prestation d’invalidité du RPC ou du RRQ

La personne qui, le 31 mai 1998, était bénéficiaire des prestations pour services de santé complémentaires aux termes du paragraphe 15(4) du règlement relatif aux prestations familiales si elle touche une prestation d’invalidité prévue par le RPC ou le RRQ si cette prestation fait que son revenu dépasse ses besoins matériels et si la personne est par ailleurs admissible au soutien du revenu.

N.B.: Cette catégorie compte de moins en moins de bénéficiaires. Les personnes admissibles en vertu de la catégorie (b) sont celles qui touchaient des prestations pour services de santé complémentaires aux termes du paragraphe 15(4) du règlement relatif aux prestations familiales le 31 mai 1998. Ce groupe est composé des personnes qui touchaient des prestations familiales et des prestations d’invalidité prévues par le RPC ou le RRQ en janvier 1987. Ces personnes étaient admissibles à des prestations pour services de santé complémentaires en vertu du paragraphe 15(4) du règlement relatif aux prestations familiales si le montant de leurs prestations familiales payables pour le mois de janvier 1987 aurait été réduit à zéro en raison d’un revenu incluant des prestations d’invalidité du RPC ou du RRQ.

De nouveaux cas ne peuvent être accordés dans cette catégorie. Les personnes anciennement bénéficiaires de prestations familiales dont les droits ont été maintenus aux termes du soutien du revenu du POSPH, y compris celles qui cessent maintenant d’être admissibles au soutien du revenu parce que leur revenu dépasse les besoins matériels (y compris le revenu perçu du RPC/RRQ), seront évaluées dans la catégorie (a), et possiblement dans la catégorie (c), s’il y a lieu.

C) Une personne inadmissible au soutien du revenu en raison d’un paiement pour perte de revenu ou d’un paiement pour perte d’aliments perçus en vertu de la Convention de règlement relative à l’hépatite C 1986-1990

Une personne dont le revenu dépasse les besoins matériels est admissible aux prestations pour services de santé complémentaires si:

  • le revenu excédentaire est dû à un paiement pour perte de revenu ou un paiement pour perte d’aliments perçus en vertu de la Convention de règlement relative à l’hépatite C 1986-1990;
  • la personne est par ailleurs admissible au soutien du revenu pour ce mois; et
  • au 1er avril 1999, la personne était membre du groupe de prestataires en vertu de la Loi de 1997 sur le programme Ontario au travail; de la Loi de 1997 sur le Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées; ou de la Loi sur les prestations familiales.

Aux termes de cette disposition, il n’y a pas de période limite pendant laquelle une personne bénéficiaire du POSPH peut recevoir des prestations pour services de santé complémentaires. Cependant, cette personne doit continuer de satisfaire aux exigences d’admissibilité et signaler tout changement dans sa situation.

Exemples

1. Une personne célibataire jugée bénéficiaire du POSPH admissible au soutien du revenu maximal et qui accuse un revenu imposable de 1 199 $.
662 $ - Besoins essentiels
489 $ - Logement
1 151 $ - Besoins matériels
1 199 $ - Revenu imposable
48 $ - Montant du revenu excédentaire

Le montant du revenu imposable qui dépasse les besoins matériels est de 48 $. On demande à cette personne si elle a des frais de santé. Le coût total des articles de prestations pour services de santé complémentaires devra être plus élevé que 48 $ pour que la personne bénéficiaire soit admissible aux prestations pour services de santé complémentaires.

Dans ce scénario, la personne bénéficiaire fournit les reçus de ces médicaments prescrits pour un mois qui atteignent la somme de 52,85 $. Puisque le coût des médicaments prescrits est plus élevé que 48 $, la personne bénéficiaire recevra une carte de soins dentaires à la fin de chaque mois. La personne bénéficiaire est également admissible aux autres prestations offertes conformément aux prestations pour services de santé complémentaires. Aucun soutien de revenu ne lui est versé.

2. Une personne célibataire admissible au soutien du revenu maximal qui accuse un revenu imposable de 1 180 $ et des frais mensuels de 192 $ en fournitures pour incontinents.

662 $ - Besoins essentiels
489 $ - Logement
1 151 $ - Besoins matériels
1 180 $ - Revenu imposable
29 $ - Montant du revenu excédentaire

Le montant du revenu imposable qui dépasse les besoins matériels est de 29 $. Le coût total des articles de prestations pour services de santé complémentaires devra être plus élevé que 29 $ pour que la personne bénéficiaire soit admissible aux prestations pour services de santé complémentaires.

Dans ce cas, la personne bénéficiaire accuse des frais de 192 $ en fournitures pour incontinents. La personne bénéficiaire perçoit un chèque de prestations obligatoires pour les nécessités spéciales de 192 $ par mois, et recevra de même une carte de soins dentaires à la fin de chaque mois, ainsi que d’autres prestations offertes conformément aux prestations pour services de santé complémentaires.

3. Une personne célibataire à qui on a accordé des prestations pour services de santé complémentaires en vertu du paragraphe 45(2) du Règlement pris en application du POSPH. Cette personne recevait auparavant des prestations pour services de santé complémentaires aux termes du paragraphe 15(4) du règlement relatif aux prestations familiales puisque les prestations du RPC-I dépassaient ses besoins matériels en janvier 1987. Cette personne continue d’être admissible aux prestations pour services de santé complémentaires même si les coûts de soins de santé ne dépassent pas l’excédent de revenu, si le RPC-I continue de donner lieu à un revenu excédant les besoins matériels.

662 $ - Besoins essentiels
489 $ - Logement
1 151 $ - Besoins matériels
1 290,81 $ (Prestations mensuelles maximales du RPC-I pour 2016) - Prestations du RPC-I
139,81 $ - Montant du revenu excédentaire

Même si la personne bénéficiaire a un revenu excédant ses besoins matériels, elle est admissible aux prestations pour services de santé complémentaires puisqu’elle fait partie de la catégorie (b) ci-dessus. Cette personne bénéficiaire recevra une carte d’assurance-médicaments et de soins dentaires à la fin de chaque mois, ainsi que d’autres prestations offertes conformément aux prestations pour services de santé complémentaires.

Circonstances spéciales

Il faut consulter les calendriers de remplacement des lunettes et aides auditives établis pour le POSPH lorsque l’on procède au calcul (p. ex. lunettes tous les trois ans pour les adultes), et il faut établir la moyenne des coûts en fonction de la période appropriée.

La moyenne du coût des soins dentaires annuels est établie par période de douze mois.

Les personnes qui ont des frais de médicaments élevés et qui ne sont pas admissibles aux prestations pour services de santé complémentaires peuvent présenter une demande au Programme de médicaments Trillium du ministère de la Santé et des Soins de longue durée. Les formulaires de demande à cet égard sont disponibles dans les pharmacies ou en appelant le Programme au 1-800 575-5386.

Les prestations pour services de santé complémentaires et les prestations de santé transitoires

Les personnes bénéficiaires ne peuvent pas percevoir à la fois des prestations pour services de santé complémentaires et des prestations de santé transitoires. Les personnes bénéficiaires, qui deviennent inadmissibles au POSPH suite à un revenu excédentaire provenant d’un revenu d’emploi, devront d’abord être évaluées pour savoir si elles sont admissibles aux prestations pour services de santé complémentaires, puisque la marge de ces prestations est plus grande. Si elles sont inadmissibles aux prestations pour services de santé complémentaires, alors leur admissibilité aux prestations de santé transitoires devra être étudiée à nouveau. Voir Directive 9.19 Prestation de santé provisoire.

Directives connexes:

5.3 Déductions du revenu d’emploi et de formation
5.15 Aliments
6.1 Montant payable à l’égard des besoins essentiels
6.2 Montant payable à l’égard du logement
6.3 Gîte et couvert
9.6 Appareils et accessoires fonctionnels
9.7 Prestations pour soins dentaires
9.8 Prestations pour médicaments
9.11 Aides auditives
9.12 Prestations obligatoires pour les nécessités spéciales
9.14 Prestations pour soins de la vue
9.19 Prestation de santé provisoire