Juillet 2017

9.11 – Prothèses auditives

Dispositions législatives

Sous-alinéa 44(1)1.ii.1 du Règlement pris en application de la Loi sur le Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées (POSPH)

Résumé de la directive

Les articles et services couverts par le programme de prestation pour prothèses auditives sont répertoriés dans le Barème des frais pour prothèses auditives, appareils auditifs et services connexes (le « Barème ») du ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD), qui contient également les montants approuvés.

Le Barème établit également le processus à suivre pour déposer une demande au titre de la politique relative aux cas exceptionnels. Il est possible de faire une demande concernant un article ou un service non répertorié dans le Barème au titre de la politique relative aux cas exceptionnels si des raisons médicales le justifient. Il est également possible de faire une demande concernant un article ou un service répertorié dans le Barème s 'il est indiqué qu 'une approbation au titre de la politique relative aux cas exceptionnels est nécessaire.

La prestation pour prothèses auditives couvre aussi le coût des systèmes d 'alerte des bénéficiaires du POSPH et des membres du groupe de prestataires qui sont sourds et malentendants.

But général de la politique

Fournir une aide aux bénéficiaires du POSPH et aux personnes à charge admissibles pour l 'achat de prothèses auditives et d 'articles et services liés à l 'ouïe.

Admissibilité

La prestation pour prothèses auditives est offerte :

  • aux bénéficiaires du POSPH, à leur conjoint ou conjointe, et à leurs enfants à leur charge (âgés de 0 à 17 ans);
  • aux bénéficiaires de la prestation d 'assurance-maladie complémentaire, à leur conjoint ou conjointe, et à les enfants à leur charge (âgés de 0 à 17 ans);
  • aux enfants dont la famille reçoit une aide au titre du programme Aide à l 'égard d 'enfants qui ont un handicap grave.

Application de la politique

Les bénéficiaires doivent être déclarés admissibles à la prestation pour prothèses auditives par le bureau local du POSPH.

Programme d 'appareils et accessoires fonctionnels (PAAF) du ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD)

Le MSSLD est responsable de la mise en œuvre du PAAF. Le PAAF apporte une aide financière à tous les résidents de l 'Ontario admissibles afin de les aider à acheter des appareils et accessoires fonctionnels, notamment des appareils auditifs.

Les demandeurs du PAAF doivent avoir une perte auditive prouvée et être obligés d 'utiliser un appareil auditif dans le cadre de leurs activités normales et quotidiennes, à la maison, à l 'école, dans leurs loisirs, pour le sport ou au travail.

Les appareils auditifs approuvés par le PAAF sont les suivants :

  • Prothèses auditives et systèmes de modulation des fréquences (MF);
  • Processeurs vocaux de remplacement d 'implant cochléaire;
  • Processeurs vocaux de remplacement de prothèse auditive à ancrage osseux;
  • Téléscripteurs et dispositifs de clignotement ou de signalisation assortis

Outre le financement du PAAF, la prestation pour prothèses auditives du POSPH apportera, conformément au Barème, une aide financière pour :

  • les prothèses et appareils auditifs non remboursés par le PAAF;
  • les frais de délivrance (inclus dans l 'offre de services groupés);
  • les piles de rechange;
  • les réparations.

La prestation pour prothèses auditives du POSPH est conforme aux politiques du PAAF sur le remplacement et le renvoi des appareils.

Pour plus de renseignements sur le PAAF, veuillez consulter le Manuel des politiques et procédures pour le Programme d 'appareils et accessoires fonctionnels surle site Web du MSSLD.

Il se peut, dans certains cas, qu 'un bénéficiaire du POSPH également demandeur d 'asile au titre de la Loi sur l 'immigration et la protection des réfugiés ne soit pas admissible au PAAF. Le personnel doit vérifier auprès du Programme fédéral de santé intérimaire que le bénéficiaire ne peut recevoir ces prestations avant de les accorder. Dans ce cas, le POSPH versera une somme équivalant :

  • au montant maximal autorisé par le MSSLD, tel qu 'établi dans le Barème, plus
  • au montant autorisé par le PAAF, tel qu 'établi dans le Barème.

Prestations visant à couvrir les frais des systèmes d 'alerte

Le système d 'alerte détecte l 'alarme des dispositifs suivants : avertisseur d 'incendie, détecteur de fumée, détecteur de monoxyde de carbone, interphone de surveillance, téléphone, sonnette et système de sécurité d 'immeuble, et il transmet ce signal à une lumière clignotante, un vibreur de lit ou tout autre mécanisme d 'alerte approprié. De plus, certains détecteurs de fumée et de monoxyde de carbone émettent une alerte visuelle stroboscopique pour les personnes sourdes et malentendantes.

Le PAAF ne couvre pas les frais des systèmes d 'alerte. Le POSPH couvre les frais liés aux systèmes d 'alerte et à leur installation de ses bénéficiaires, de leur conjoint ou conjointe, et des enfants à leur charge (âgés de 0 à 17 ans) qui sont sourds ou malentendants.

Remarque : Les systèmes d 'alerte ne sont pas inclus dans le Barème. Ils sont couverts par les prestations obligatoires et doivent être traités en conséquence.

Barème des frais pour prothèses auditives, appareils auditifs et services connexes du MSSLD

Accès aux prestations relatives aux articles et services admissibles du PAAF figurant dans le Barème

Les bénéficiaires du POSPH doivent rencontrer leur chargé de cas du POSPH pour établir leur admissibilité à la prestation pour prothèses auditives et remplir la section réservée au bénéficiaire du formulaire d 'autorisation – prestation pour prothèses auditives. Le formulaire indique quels produits ou services sont approuvés par le chargé de cas du POSPH.

Une fois que le chargé de cas du POSPH détermine qu 'un bénéficiaire est admissible à la prestation, ce dernier doit se rendre au bureau d 'un fournisseur de services inscrit auprès du PAAF du MSSLD pour continuer le processus.

Le fournisseur de services déterminera si le bénéficiaire est admissible au PAAF et remplira le formulaire d 'autorisation – prestation pour prothèses auditives du POSPH.

Lorsque les appareils sont délivrés conformément au Barème, le bénéficiaire doit signer le formulaire d 'autorisation – prestation pour prothèses auditives du POSPH afin d 'attester que les services ont été exécutés et que les biens reçus sont en bon état de fonctionnement. Le fournisseur de services doit ensuite envoyer le formulaire d 'autorisation dûment rempli au ministère des Services sociaux et communautaires avec une copie du formulaire du PAAF rempli par le bénéficiaire et tout autre document pertinent (p. ex. audiogrammes).

Le ministère examinera les formulaires pour vérifier si les appareils et les services fournis sont autorisés en vertu du Barème. Une fois cette vérification faite, il peut autoriser le paiement des factures. En cas d 'écart, la demande est automatiquement rejetée et renvoyée au fournisseur de services, qui doit prendre les mesures qui s 'imposent.

Veuillez prendre note que le fournisseur de services doit donner les services et les conseils nécessaires pour assurer l 'utilisation, le fonctionnement, l 'entretien et la maintenance des prothèses auditives, des embouts auriculaires et des autres appareils connexes.

Évaluations, appareils et services

Le Barème indique quels sont les articles, services et montants approuvés. Il est utilisé en parallèle avec les politiques et processus du PAAF.

Il peut être consulté par le personnel du POSPH, les fournisseurs de services participant au programme, les gestionnaires du programme dans les municipalités, ainsi que les employés des bureaux régionaux.

Voici les articles et services pour lesquels une aide financière est accordée par l'intermédiaire de la prestation pour prothèses auditives du POSPH. Ils seront financés aux niveaux indiqués dans le Barème.

Les fournisseurs de services peuvent consulter le Barème sur le site Web du répertoire central des formulaires du gouvernement de l'Ontario (chercher le Barème des frais pour prothèses auditives, appareils auditifs et services connexes du MSSLD).

Évaluations

La prestation pour prothèses auditives du POSPH couvre le coût de l 'évaluation nécessaire pour déterminer l 'admissibilité à un appareil auditif au titre du PAAF. Une aide financière est accordée conformément aux montants établis dans le Barème.

Afin de déterminer de quels appareils une personne a cliniquement besoin dans le cadre d 'un financement, l 'autorisateur du PAAF doit effectuer une évaluation complète, conformément aux exigences du PAAF. L 'évaluation doit inclure un audiogramme des deux oreilles.

Évaluations de la prothèse auditive – Adultes et enfants

  • Une évaluation complète tous les 12 mois pendant la durée de vie des instruments auditifs. Des évaluations spécialisées (p. ex. audiométrie par le jeu ou par renforcement visuel) sont couvertes dans le cadre des frais d 'évaluation.

Évaluations des téléscripteurs ou des dispositifs de clignotement ou de signalisation – Adultes et enfants

  •  Une évaluation pendant la durée de vie de l 'appareil.

Appareils

Les appareils ci-dessous peuvent être financés par la prestation pour prothèses auditives du POSPH et seront financés aux niveaux indiqués dans le barème.

Adultes

  • Prothèses auditives de niveau moyen (placées derrière l 'oreille, intra-auriculaires, montées dans un conduit ou montées complètement dans un conduit).
  • Prothèses auditives de niveau avancé (placées derrière l 'oreille, intra-auriculaires, montées dans un conduit ou montées complètement dans un conduit) : peuvent être approuvées par le chargé de cas pour des adultes qui cherchent activement un emploi, qui sont employés ou qui suivent des cours.
  • Prothèses auditives de niveau avancé (placées derrière l 'oreille, intra-auriculaires, montées dans un conduit ou montées complètement dans un conduit) nécessaires pour des raisons médicales : peuvent être demandées dans le cadre de la politique relative aux cas exceptionnels.

Enfants (de 0 à 17 ans)

  • Prothèses auditives de niveau avancé (placées derrière l 'oreille, intra-auriculaires, montées dans un conduit ou montées complètement dans un conduit).
  • Accessoires de prothèses auditives.

Adultes et enfants

  • Prothèses auditives implantables.
  • Prothèses auditives implantables – Accessoires.
  • Tubes et dômes.
  • Prises d 'empreinte et moules.
  • Piles.
  • Dispositifs de clignotement ou de signalisation.
  • Appareils CROS/BiCROS.
  • Téléscripteurs.
  • Systèmes MF.

Services groupés

Les services groupés visent à couvrir les services nécessaires pendant toute la durée de vie de l 'appareil auditif. Les services groupés seront payés conformément aux taux et délais indiqués dans le Barème.

Les services groupés sont différents selon les groupes d 'âge :

  • Adultes;
  • Enfants (de 0 à 17 ans).

Les services groupés sont répartis en deux types d 'offres : 1) soins initiaux et 2) soins continus.

L 'offre de soins initiaux est le premier service groupé utilisé pour les adultes et les enfants qui reçoivent une aide financière pour l 'achat d 'un nouvel appareil auditif. La durée de l 'offre de soins initiaux est d 'une année.

L 'offre de soins continus est utilisée après l 'expiration de l 'offre de soins initiaux. Elle est mise en place si le patient demande des services après l 'expiration des soins initiaux. La durée de l 'offre de soins continus est renouvelable chaque année pendant le reste de la durée de vie de l 'appareil auditif.

L 'aide financière liée aux services groupés est accordée sur la base de chaque appareil.

Les offres de services comprennent les services suivants :

  • Délivrance (offre de soins initiaux);
  • Prises d 'empreinte et moule;
  • Ajustement ou reprogrammation;
  • Entretien ou nettoyage;
  • Réparation.

Remplacement

Adultes

  • La prestation pour prothèses auditives du POSPH est conforme aux politiques du PAAF sur le remplacement des appareils. Les remplacements ne seront pas couverts pendant la période de garantie sauf si le client est admissible à des fonds du PAAF en raison d 'un changement important dans son ouïe ou dans son état de santé.
  • Les remplacements ne seront pas couverts après la période de garantie sauf dans les cas suivants :
    • le client est admissible à des fonds du PAAF en raison d 'un changement dans son ouïe ou d 'un changement important dans son état de santé;
    • le client est admissible à des fonds du PAAF pour un nouvel appareil, car son appareil ne fonctionne plus ou ne plus être réparé à un coût raisonnable.

Si le remplacement de l 'appareil auditif est approuvé, l 'offre de services initiaux s 'applique. Pour plus de renseignements sur le PAAF, veuillez consulter le Manuel des politiques et procédures pour le Programme d 'appareils et accessoires fonctionnels sur le site Web du MSSLD.

Enfants

Dans le cas des enfants, le chargé de cas peut approuver un remplacement. Dans ce cas, une aide financière est accordée conformément aux montants établis dans le Barème. Si l 'enfant n 'est pas admissible au PAAF, le MSSLD paiera aussi le montant maximal autorisé du PAAF établi dans le Barème.

Retour

La prestation pour prothèses auditives du POSPH est conforme aux politiques du PAAF sur le retour des appareils.

  • Les frais de retour couvrent le temps du fournisseur (p. ex. trois ou quatre visites) avant que le patient décide de retourner un appareil.
  • Un appareil n 'est pas considéré comme délivré quand il est retourné.
  • Les frais de réexpédition sont remboursés conformément aux taux établis dans le Barème.

Pour plus de renseignements sur le PAAF, veuillez consulter le Manuel des politiques et procédures pour le Programme d 'appareils et accessoires fonctionnels sur le site Web du MSSLD en cliquant sur le lien suivant.

Frais d 'expédition :

  • Les frais d 'expédition ainsi que les frais connexes ne sont pas couverts par le MSSLD.

Gestion des articles et services répertoriés dans le Barème

En ce qui concerne les articles répertoriés dans le Barème, les fournisseurs de services doivent envoyer par courrier les formulaires d 'autorisation – prestation pour prothèses auditives du POSPH dûment remplis ainsi que les factures au bureau local, aux fins de traitement.

Cas exceptionnels

Une demande aux termes de la politique relative aux cas exceptionnels peut être déposée s 'il est précisé que l 'article ou le service est demandé pour des raisons médicales.

Les demandes aux termes de la politique relative aux cas exceptionnels entrent dans deux catégories :

  1. Articles et services qui ne sont pas visés par le Barème, s 'il est précisé que  l 'article ou le service est demandé pour des raisons médicales.
  2. Articles qui sont visés par le Barème, mais qui doivent être approuvés aux termes de la politique relative aux cas exceptionnels. Pour faire une demande de cette catégorie, il faut qu 'il soit précisé que l 'article ou le service est demandé pour des raisons médicales (p. ex. prothèses auditives de niveau avancé pour les adultes qui ne cherchent pas un emploi, ne travaillent pas ou ne sont pas inscrits dans un établissement scolaire).

Les fournisseurs de services doivent obtenir l 'autorisation préalable du Ministère avant de délivrer ou remettre l 'article ou le service qui doit être approuvé aux termes de la politique relative aux cas exceptionnels.  Ils doivent également informer les bénéficiaires qu 'ils doivent obtenir une autorisation préalable pour les articles ou services non répertoriés dans le Barème.

Exemples de raisons médicales qui pourraient justifier une autorisation aux termes de la politique relative aux cas exceptionnels :

  • Existence d 'une comorbidité pertinente pour la déficience auditive.
  • Présence d 'acouphènes en plus de la déficience auditive, si l 'auteur de l 'ordonnance précise le besoin d 'options ou de fonctions de production de bruit dont ne sont pas munies des prothèses auditives de niveau moyen.
  • Présence d 'une anomalie anatomique qui contre-indiquerait l 'utilisation d 'une prothèse auditive de niveau moyen.

Les décisions relatives aux demandes pour cas exceptionnel seront prises par le directeur et les gestionnaires des Services centraux d 'aide sociale (SCAS).

Si un article ou un service répertorié dans le Barème est approuvé au titre de la politique relative aux cas exceptionnels, un paiement sera effectué conformément au Barème (p. ex. prothèses auditives de niveau avancé nécessaires pour des raisons médicales).

Si un article ou un service non répertorié dans le Barème est approuvé au titre de la politique relative aux cas exceptionnels, le directeur déterminera quel montant allouer.

1. Soumission d 'une demande pour cas exceptionnel

Toutes les demandes pour cas exceptionnel sont traitées et examinées par le MSSLD.

Les fournisseurs de services peuvent obtenir le formulaire d 'autorisation – prestation pour prothèses auditives (cas exceptionnels) sur le portail des formulaires de Services communs de l 'Ontario (chercher la prestation pour prothèses auditives du POSPH).

Le fournisseur de services doit joindre les documents ci-dessous à la demande pour cas exceptionnel :

  • Copie du formulaire d 'autorisation – prestation pour prothèses auditives.
  • Formulaire dûment rempli d 'autorisation – prestation pour prothèses auditives (cas exceptionnels), contenant les renseignements suivants :
    • Description de l 'article ou du service demandé;
    • Coût de l 'article ou du service demandé.
  • Détermination clinique et justificatif pour l 'article et le service demandé

Les fournisseurs de services doivent envoyer leur formulaire de demande au :

Ministère des Services sociaux et communautaires
Programme des prestations pour prothèses auditives du POSPH (cas exceptionnels)
77, rue Wellesley Ouest
C.P. 460
Toronto (Ontario)  M7A 1N3

Une fois la demande reçue, le Ministère examinera les renseignements et rendra une décision qu 'il transmettra au bénéficiaire et au fournisseur de service. Les dispositions relatives aux révisions internes et à l 'appel s 'appliquent.

Dans les 30 jours ouvrables qui suivront, le Ministère informera le bénéficiaire et le fournisseur de services de la décision.

S 'il ne dispose pas d 'assez de renseignements pour prendre une décision ou si une deuxième estimation est nécessaire, il enverra une lettre au fournisseur de services pour lui demander des renseignements supplémentaires.

Ce dernier aura 10 jours ouvrables pour répondre à cette demande. S 'il ne répond pas dans ces délais, le Ministère fera un appel de suivi.

2. Paiement des demandes pour cas exceptionnel approuvées

Une fois la demande pour cas exceptionnel approuvée par le Ministère, le fournisseur de services doit fournir les documents suivants afin de recevoir le paiement :

  • Copie de la lettre du Ministère avisant le fournisseur de services de l 'approbation
  • Formulaire de demande d 'autorisation – prestation pour prothèses auditives dûment rempli 

La lettre d 'approbation du Ministère et le formulaire doivent être envoyés à l 'adresse ci-dessous pour paiement. Toutes les sections du formulaire doivent être remplies pour pouvoir recevoir le paiement.

Traitement des paiements du Programme de prothèses auditives – POSPH
77, rue Wellesley Ouest
Case 333, Toronto (Ontario)  M7A 1N3
Téléc. 647-723-0343

Directives connexes :

9.6 Appareils et accessoires fonctionnels
9.12 Prestations obligatoires pour les nécessités spéciales
13.1 – Avis de décision et procédures de révision interne
13.2 – Appels