Février 2017

7.2 : Prestations de soins de santé

Compétence législative

Article 8 et paragraphe 74 (4) de la Loi.

Articles 55 et 59 du Règlement 134/98.

Exigences de vérification

Les documents appropriés appuyant le versement de prestations obligatoires et discrétionnaires figurent au dossier.

Les prestations ne sont accordées qu’aux membres du groupe de prestataires qui satisfont les critères d’admissibilité.

Le montant des prestations n’est pas supérieur au plafond prescrit, s’il y a lieu. Les prestations sont accordées conformément aux délais impartis.

Application de la politique

Les prestations de soins de santé du programme Ontario au travail sont soit des prestations obligatoires, soit des prestations discrétionnaires. L’administratrice ou l’administrateur les verse à une personne bénéficiaire ou à un membre d’un groupe de prestataires si elle ou il est convaincu que cette personne satisfait les critères applicables prévus.

Prestations obligatoires

Couverture des médicaments

Chaque membre d’un groupe de prestataires est admissible à une assurance-médicaments chaque mois où il a droit à de l’aide. L’assurance-médicaments ne vise que les médicaments couverts par le Programme de médicaments de l’Ontario et exclut le montant de la quote-part. La carte d’assurance-médicaments est délivrée chaque mois.

Pour avoir accès à l’assurance-médicaments, les bénéficiaires d’Ontario au travail et les membres du groupe de prestataires doivent présenter leur carte-Santé de l’Ontario à un pharmacien avec leur ordonnance. La carte-Santé permet au pharmacien de vérifier si la personne est admissible à l’assurance en vertu du Programme de médicaments de l'Ontario. 

Les cartes d’assurance-médicaments continuent d’être délivrées une fois par mois pour les bénéficiaires dont les prestations d’Ontario au travail sont fournies par des partenaires de prestation du programme Ontario au travail des Premières Nations qui n’ont pas accès au Système automatisé de gestion de l'aide sociale  (SAGAS).

L’assurance-médicaments peut être continuée à l’égard d’une personne bénéficiaire pendant une période d’inadmissibilité à l’aide par suite de l’inobservation des exigences en matière de participation si l’administratrice ou l’administrateur a déterminé, d’une part, que la personne qui participe au programme a besoin de l’assurance-médicaments en raison d’une maladie ou d’un problème de santé grave et que, d’autre part, le défaut de lui fournir l’assurance- -médicaments serait préjudiciable à sa santé.

Soins dentaires pour les enfants qui résident dans des collectivités des Premières nations

Les enfants âgés de 17 ans ou moins dont les familles résident dans une collectivité des Premières nations (y compris les enfants temporairement pris en charge) ont droit aux soins dentaires de base obligatoires mentionnés dans le Barème des honoraires et services dentaires pour la couverture dentaire obligatoire du ministère des Services sociaux et communautaires.*

* Remarque : À compter du 1er janvier 2016, les prestations de soins dentaires pour enfants à charge âgés de 17 ans ou moins dont les prestations du programme Ontario au travail sont offertes par un gestionnaire des services municipaux regroupés ou un conseil d'administration de district des services sociaux seront fournies par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée dans le cadre du programme Beaux sourires Ontario. Les enfants à charge dont les prestations du programme Ontario au travail sont fournies par un partenaire prestataire de services du programme Ontario au travail des Premières nations continueront à avoir accès aux prestations de soins dentaires obligatoires dans le cadre du programme Ontario au travail jusqu’au 31 décembre 2017.

Soins de la vue pour les enfants

Les enfants à charge et les enfants temporairement pris en charge ont droit à une couverture visant l’achat et la réparation des verres et des montures.

Les enfants peuvent recevoir une nouvelle monture et de nouveaux verres tous les trois ans sans aucune restriction, sauf en cas de nombre excessif de demandes de remplacement pour pertes, négligences ou dommages trop fréquents. Dans ce cas, les demandes peuvent être assujetties à des restrictions.

Les enfants peuvent recevoir de nouveaux verres quand ils ont une nouvelle prescription. Dans la mesure du possible, les nouveaux verres doivent être montés dans la monture existante.

Si le coût de la monture ou des verres est supérieur au montant approuvé, la personne bénéficiaire peut acquitter directement la différence auprès du fournisseur. Si une monture spéciale ou des verres spéciaux sont nécessaires pour des raisons médicales, l’administratrice ou l’administrateur peut approuver les frais connexes si l’ophtalmologue, l’optométriste ou le médecin traitant fournit les pièces justificatives appropriées.

Le programme Ontario au travail ne couvre pas le coût des lentilles cornéennes, sauf si l’administratrice ou l’administrateur est convaincu qu’elles sont nécessaires sur le plan médical et que les pièces justificatives appropriées lui sont fournies.

L’administratrice ou l’administrateur peut approuver le coût des réparations à une monture ou à des verres s’il n’est pas supérieur au coût de remplacement et que le besoin des réparations est prouvé.

Examen de la vue

Le Régime d’assurance-santé de l’Ontario (OHIP) couvre le coût des examens de la vue des jeunes de moins de 20 ans et des personnes de 65 ans et plus.

Le programme Ontario au travail couvre le coût d’un examen ordinaire de la vue par période de 24 mois pour chaque membre du groupe de prestataires ayant de 20 à 64 ans.

Les adultes qui ont de 20 à 64 ans et qui ont un problème de santé qui nécessite un examen de la vue à intervalles réguliers (traitement d’infections, d’une maladie ou d’une blessure, etc.) ont droit au remboursement de ces examens de la vue par OHIP une fois par période de 12 mois.

Fournitures pour personnes diabétiques et fournitures et pansements chirurgicaux

Le montant versé est égal au coût de l’article et peut être ajouté à l’aide accordée à la personne ou versé directement au vendeur, au gré de l’administratrice ou de l’administrateur.

Le coût des fournitures pour personnes diabétiques et des fournitures chirurgicales est couvert en cas d’ordonnance d’un médecin et si l’article en question n’est pas couvert par une autre source.

  • Les fournitures pour personnes diabétiques comprennent les articles  suivants :
  • pompe à insuline et fournitures connexes
  • tampons d’alcool
  • moniteurs de glycémie
  • lancettes
  • plaques
  • seringues
  • bandelettes pour épreuves

Des fournitures chirurgicales sont nécessaires si la personne traitée à domicile a une blessure, une infection ou un autre problème de santé.

  • Les fournitures et pansements chirurgicaux comprennent les articles   suivants :
  • accessoires (ruban adhésif, écrans cutanés)
  • cathéters
  • fournitures pour colostomie, iléostomie et soins urinaires
  • préservatifs
  • couches
  • poches de drainage
  • fournitures pour incontinence et ostomie
  • autres fournitures chirurgicales selon le besoin

Frais de déplacement à des fins médicales

Les frais de déplacement pour traitement médical sont remboursés lorsqu’ils dépassent 15 $ par mois et par groupe de prestataires. Le professionnel de la santé approprié doit fournir une preuve selon laquelle la personne en question a besoin du ou des services fournis.

Les frais de déplacement peuvent comprendre les frais pour se rendre à des rendez-vous médicaux ou des séances de réadaptation (thérapie), les frais associés à une visite à un pavillon de ressourcement, à des séances collectives de counseling psychologique ou de traitement pour toxicomanie (Alcooliques Anonymes, Narcotiques Anonymes, etc.), ou les frais associés à d’autres fins médicales ou problèmes de santé.

Le taux de remboursement du déplacement par véhicule personnel est de 41 cents par kilomètre dans les régions du Nord et du Nord-Est et de 40 cents dans le reste de l’Ontario. Le taux s’applique en cas d’utilisation d’un véhicule personnel ou lorsqu’un chauffeur d’un organisme est utilisé et que l’organisme ne fixe pas de frais. Le taux ne s’applique pas aux personnes qui se déplacent pour recevoir un traitement médical en utilisant un autre mode de transport (p. ex., bus, train, taxi, etc.)
On peut faire un versement mensuel équivalant à un laissez-passer de transport si la personne qui participe au programme a des rendez-vous médicaux ou d’autres rendez-vous semblables de façon continue.

Les résidents du Nord de l’Ontario doivent remplir une demande dans le cadre du Programme de subventions aux résidents du Nord pour frais de transport à des fins médicales, administré par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée, s’ils doivent faire plus de 100 kilomètres à l’aller pour consulter un médecin spécialiste ou se rendre à un établissement de santé en cas d’orientation par un médecin du Nord. En attendant d’être admissibles à cette subvention, ils doivent remplir les formules Convention de remboursement et Cession et directive. Les paiements versés en vertu du Programme de subventions aux résidents du Nord pour frais de transport à des fins médicales administré par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée qui excèdent le montant du paiement forfaitaire unique pour frais de transport à des fins médicales octroyé au titre du programme Ontario au travail pour le même voyage constituent un revenu ou un avoir exempté (voir la Directive 4.1 : Sommaire des règles relatives au calcul de l’avoir et la Directive 5.1 : Revenu et exemptions pour un complément d’information).

Les déplacements à l’extérieur d’une municipalité ou du territoire administré par une Première Nation, y compris les déplacements à l’extérieur de l’Ontario, à des fins médicales ne sont approuvés que si le traitement ou la thérapie en question n’est pas disponible dans la zone géographique où réside la personne ou si le changement de fournisseur de santé installé dans une autre zone géographique aura des incidences néfastes sur le traitement ou la thérapie. Le professionnel de la santé approprié doit prouver que le déplacement en question est nécessaire.

Tous les frais de déplacement doivent correspondre au moyen de transport le plus économique et le plus raisonnable.

Programme d’appareils et accessoires fonctionnels (PAAF)

La part du consommateur à l’égard d’un appareil ou d’un accessoire fonctionnel que doit acquitter un membre d’un groupe de prestataires est égale à 25 pour 100 si ces frais ne sont pas autrement remboursés.

L’administratrice ou l’administrateur peut approuver le paiement d’un montant si, d’une part, une évaluation est nécessaire pour déterminer l’admissibilité à un appareil ou accessoire fonctionnel dans le cadre du PAAF et, d’autre part, il n’existe aucune autre source de financement de l’évaluation.

Piles et réparations nécessaires des aides à la mobilité

Le Programme d’appareils et accessoires fonctionnels ne couvre pas les coûts d’entretien et de réparation des appareils et accessoires fonctionnels. Le coût des piles et des réparations des aides à la mobilité comme les fauteuils roulants est payé si aucune autre source ne les rembourse.

Prestations discrétionnaires

Soins dentaires pour adultes

L’administratrice ou l’administrateur peut approuver les frais liés à la prestation de soins dentaires aux membres adultes du groupe de prestataires si ces soins sont nécessaires :

  • en raison d’une urgence (les soins sont indispensables pour soulager la douleur ou pour des raisons médicales ou thérapeutiques);
  • pour appuyer l’employabilité de la personne ou faciliter le respect des exigences en matière de participation (c’est-à-dire soins orthodontiques et prothèses).

Les services fournis pour des raisons esthétiques ne sont pas inclus.

Si l’agent de prestation de services a conclu une entente avec l’Ontario Dental Association (ODA) relativement à la prestation de soins, la personne bénéficiaire peut obtenir les soins dentaires nécessaires et l’ODA facture les services directement à l’agent.

Si l’agent de prestation de services n’a pas conclu d’entente avec l’Ontario Dental Association, la personne bénéficiaire doit obtenir au préalable une estimation du coût des services nécessaires et les faire approuver par l’administratrice ou l’administrateur. Celle-ci ou celui-ci peut, à son gré, demander une autre estimation des coûts si ceux-ci sont jugés déraisonnables.

Soins de la vue pour adultes

L’administratrice ou l’administrateur peut approuver le coût des lunettes, y compris les verres et la monture, les réparations ou les remplacements si, selon le cas :

  • ces services sont nécessaires par suite d’une modification importante de l’ordonnance;
  • la prestation appuie l’employabilité de la personne ou le respect des exigences en matière de participation.

L’approbation du coût de la monture ou des verres est assujettie à l’obtention d’une ordonnance d’un ophtalmologue, d’un optométriste ou d’un médecin.

Appareils de prothèse

L’administratrice ou l’administrateur peut approuver le coût des appareils de prothèse. Tout dispositif qui remplace ou qui renforce une fonction corporelle est réputé une prothèse. Les appareils de prothèse peuvent comprendre des articles tels que les orthèses dorsales, les bas chirurgicaux, les membres artificiels et les inhalateurs. Afin d’obtenir le remboursement de ces articles, il faut produire la recommandation d’un professionnel de la santé agréé et une estimation des coûts pertinents.

Les aides auditives sont réputées des appareils de prothèse. Si le coût d’une aide auditive n’est pas couvert aux termes du PAAF (si, par exemple, une aide auditive a été achetée avant l’obtention de l’autorisation prévue dans le cadre du PAAF ou que le coût est supérieur au plafond prescrit par le PAAF ou à la contribution de 25 pour 100 du consommateur), une prestation discrétionnaire peut être accordée (voir la Directive 7.8 : Appareils et accessoires fonctionnels pour un complément d’information).

Frais de garde d’enfants

L’administratrice ou l’administrateur peut approuver les frais de garde d’enfants si la personne bénéficiaire doit faire garder ses enfants pour aller à un rendez-vous médical.

Frais funéraires et d’inhumation

L’administratrice ou l’administrateur peut approuver les frais funéraires et les frais d’inhumation ou d’incinération.

La prestation maximale recommandée pour les frais funéraires et d’inhumation ou d’incinération est fixée à 2 250 $. Toutefois, l’administratrice ou l’administrateur peut, à son gré, accorder une prestation supérieure au plafond prévu. Les coûts approuvés qui sont supérieurs aux lignes directrices continuent d’être à frais partagés selon le taux actuel de partage des frais (voir la Directive 11.3 : Partage des coûts pour un complément d'information. Le coût d’une pierre tombale n’est pas inclus dans ce montant, mais les plaques commémoratives, conformément aux exigences d’un cimetière, et les « frais d’entretien perpétuel » sont inclus dans les frais funéraires et d’inhumation.

Si la personne bénéficiaire ou un membre du groupe de prestataires réside dans une zone géographique donnée et décède dans une autre zone, l’agent de prestation de services du lieu où la personne réside ordinairement et où elle reçoit de l’aide est responsable des frais funéraires et d’inhumation ou d’incinération.

Une personne itinérante ou sans-abri est réputée résider dans la zone géographique où elle reçoit de l’aide. Si la famille d’une personne itinérante décédée souhaite que le corps soit inhumé dans une zone géographique différente de celle où la personne est décédée, il incombe à l’agent de prestation de services du lieu du décès de faire préparer le corps et d’assumer les frais de transport. L’agent de prestation de services qui reçoit le corps est, quant à lui, responsable des frais funéraires et d’inhumation ou d’incinération.

Aux termes de la Loi sur les hôpitaux publics et de la Loi sur l’anatomie, les municipalités doivent assumer les frais funéraires et d’inhumation des personnes qui meurent dans un hôpital et des cadavres non réclamés. Si un cadavre n’a pas été réclamé par un parent aux fins de disposition ou par une autre personne qui s’engage, de bonne foi, à disposer du cadavre, il incombe à la municipalité sur le territoire de laquelle se trouve le cadavre d’assumer les frais d’inhumation.

Recouvrement des frais funéraires, d’inhumation ou d’incinération

La province de l’Ontario ou un agent de prestation de services peut recouvrer les montants versés au titre des funérailles ou de l’inhumation ou de l’incinération d’une personne auprès de tout particulier ou de tout organisme responsable du paiement de ces dépenses.

Les frais funéraires, d’inhumation ou d’incinération doivent être payés à même les biens de la personne décédée et passent avant les autres frais de succession.

Si l’agent de prestation de services recouvre le montant à même la succession, il peut soit obtenir une cession des prestations du Régime de pensions du Canada ou de la sécurité de la vieillesse auxquelles la personne décédée est admissible soit présenter une réclamation contre la succession. Le remboursement des frais doit être réclamé à la personne chargée d’administrer la succession (c’est-à-dire l’exécuteur désigné par testament ou l’administratrice ou l’administrateur désigné par le tribunal).

Il faut s’efforcer de tenir un dossier complet de toutes les sommes d’argent reçues de la succession. L’argent reçu en plus des frais funéraires, d’inhumation ou d’incinération doit être retourné à la succession.