Octobre 2017

7.3 Prestations pour services de santé complémentaires

Compétence législative

Articles 2 et 8 de la Loi.
Articles 55, 57.1, 57.2, 58, 58.1 et 59 du Règlement 134/98.

Exigences de vérification

Les documents appropriés appuyant les décisions prises et le versement de prestations figurent au dossier.

Chaque cas fait l’objet d’un examen mensuel et les renseignements nécessaires sont documentés.

Application de la politique

Les prestations pour services de santé complémentaires servent à couvrir les frais liés aux soins de santé. Si la personne bénéficiaire est admissible à des prestations pour services de santé complémentaires, il doit présenter sa carte-Santé au pharmacien avec son ordonnance. La carte-Santé permet au pharmacien de vérifier si la personne est admissible à l’assurance en vertu du Programme de médicaments de l'Ontario.  Un paiement direct peut lui être fait ou être fait au fournisseur du service, selon ce qui est approprié. Les frais de santé doivent être vérifiés avant le versement de la prestation (p. ex., reçus ou estimation écrite).

Les cartes d’assurance-médicaments continuent d’être délivrées une fois par mois pour les bénéficiaires dont les prestations d’Ontario au travail sont fournies par des partenaires de prestation du programme Ontario au travail des Premières Nations qui n’ont pas accès au Système automatisé de gestion de l'aide sociale  (SAGAS).

Quelle que soit son admissibilité à des prestations pour services de santé complémentaires, la personne bénéficiaire doit se renseigner sur d’autres programmes de prestations pour soins de santé comme le Programme de médicaments Trillium de l’Ontario, le programme de médicaments spéciaux du ministère de la Santé et des Soins de longue durée, et les programmes de Santé Canada.

Les bénéficiaires de prestations pour services de santé complémentaires ne sont pas admissibles à ce qui suit :

  • les prestations obligatoires, y compris la prestation pour chien d’aveugle, la prestation pour emploi à plein temps, d’autres prestations pour emploi et activités d’aide à l’emploi, ou le paiement anticipé des frais de garde d’enfants;
  • les prestations discrétionnaires à l’exception des prestations suivantes : les prestations discrétionnaires liées aux services de santé versées dans le cadre de la Prestation complémentaire de santé associée à un emploi (seulement pendant les six premiers mois d’un emploi).

Les personnes qui reçoivent des prestations pour services de santé complémentaires bénéficient du report des conditions de participation.

Admissibilité

Prestations pour services de santé complémentaires à l’intention des bénéficiaires qui ne sont plus admissibles à l’aide au revenu

Les prestations pour services de santé complémentaires sont accordées aux bénéficiaires ayant des coûts de médicaments délivrés sur ordonnance élevés ou d’autres frais liés aux soins de santé et qui ne sont plus admissibles à l’aide au revenu du fait qu’ils touchent un revenu d’un emploi, d’une entreprise ou d’une autre source de revenu (p. ex., Régime de pensions du Canada, Sécurité de la vieillesse, Assurance-Emploi, etc.). Les bénéficiaires doivent continuer de respecter le plafond prescrit de l’avoir pour maintenir leur admissibilité.
En outre, les bénéficiaires doivent avoir reçu une aide au revenu dans le mois précédant immédiatement le mois au cours duquel ils sont devenus admissibles à cette prestation.

Les bénéficiaires admissibles continuent de recevoir des prestations pour services de santé complémentaires aussi longtemps que leurs frais de santé sont supérieurs à la différence entre leurs gains et le montant de l’aide au revenu qu’ils recevaient. Prenons le cas d’une personne seule dont les besoins matériels s’élèvent à 721 $ par mois. Son revenu imposable se situe à 730 $. Ses frais de santé admissibles totalisent 250 $ par mois. Ses besoins matériels et ses prestations de soins de santé sont égaux à 971$ par mois. Comme ce montant est supérieur à son revenu disponible (730 $), la personne continue de recevoir des prestations pour services de santé complémentaires.

Les bénéficiaires admissibles à des prestations pour services de santé complémentaires peuvent recevoir les prestations de soins de santé suivantes si l’administratrice ou l’administrateur est convaincu qu’ils respectent les critères d’admissibilité (voir la Directive 7.2 : Prestations de soins de santé pour un complément d’information) :

  • couverture des médicaments délivrés sur ordonnance
  • soins de la vue pour les enfants à charge
  • soins dentaires pour les enfants âgés de 17 ans ou moins dont les familles résident dans une collectivité des Premières nations (y compris les enfants temporairement pris en charge)*
  • fournitures pour personnes diabétiques et fournitures et pansements chirurgicaux
  • frais de déplacement à des fins médicales supérieurs à 15 $ par mois par groupe de prestataires
  • part du consommateur pour un appareil ou un accessoire fonctionnel et évaluation de l’admissibilité dans le cadre du Programme d’appareils et accessoires fonctionnels
  • piles et réparations nécessaires des aides à la mobilité
  • remboursement des examens ordinaires de la vue une fois tous les 24 mois.

* Remarque : À compter du 1er janvier 2016, les prestations de soins dentaires pour enfants à charge âgés de 17 ans ou moins dont les prestations du programme Ontario au travail sont offertes par un gestionnaire des services municipaux regroupés ou un conseil d'administration de district des services sociaux seront fournies par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée dans le cadre du programme Beaux sourires Ontario. Les enfants à charge dont les prestations du programme Ontario au travail sont fournies par un partenaire prestataire de services du programme Ontario au travail des Premières nations continueront à avoir accès aux prestations de soins dentaires obligatoires dans le cadre du programme Ontario au travail jusqu’au 31 décembre 2017.

Pendant qu’elle reçoit des prestations pour services de santé complémentaires, la personne bénéficiaire doit signaler tout changement dans sa situation pour appuyer l’évaluation de son admissibilité continue. Chaque cas doit faire l’objet d’un examen mensuel.

Prestation complémentaire de santé associée à un emploi

La personne qui recevait une aide au revenu et qui, du fait qu’elle a commencé à travailler ou que ses gains sont plus élevés, n’est plus admissible à l’aide au revenu a droit à la Prestation complémentaire de santé associée à un emploi (PCSE) si elle réunit les conditions suivantes :

  • elle respecte toutes les autres conditions d’admissibilité à l’obtention d’une aide au revenu sauf la condition suivante : ses besoins matériels sont supérieurs à son revenu, son actif est inférieur au plafond prescrit et elle respecte les exigences en matière de participation;
  • elle ne reçoit plus l’aide au revenu en raison des gains qu’elle tire de son emploi;
  • elle n’est pas admissible aux prestations pour services de santé complémentaires;
  • la PCSE ne peut pas être recouvrée, en tout ou en partie, dans le cadre d’un régime d’avantages sociaux qu’offre l’employeur (p. ex., si, dans le cadre du régime d’avantages sociaux de son employeur, la personne bénéficiaire n’est admissible qu’à des prestations pour soins dentaires, elle a droit à toutes les prestations prévues dans le cadre de la PCSE sauf la prestation pour soins dentaires).

Les bénéficiaires ne doivent pas faire évaluer les facteurs suivants pour déterminer leur admissibilité à la PCSE au cours du premier mois d’inadmissibilité à l’aide financière :

  • admissibilité aux prestations pour services de santé complémentaires;
  • vérification pour savoir si l’employeur ne fournit pas une assurance comparable des prestations payables en vertu de la PCSE.

Un bénéficiaire est considéré au cours du premier mois de son inadmissibilité à l’aide financière quand :

  • il a un revenu supérieur à ses exigences budgétaires pour le mois en question et ce revenu inclut le revenu d’un emploi, de l’exploitation d’une entreprise ou d’un programme de formation;
  • il était admissible à l’aide financière le mois qui précède.

Il n’y a aucune limite au nombre de fois que des PCSE peuvent être délivrées pour une période d’un mois pour des bénéficiaires qui quittent temporairement le programme Ontario au travail en raison de fluctuations de leurs gains.

Si le client est inadmissible à l’aide financière pour un mois seulement (le client remplit les exigences d’admissibilité le deuxième mois), aucune autre évaluation de la PCSE ou des prestations pour services de santé complémentaires n’est nécessaire.

Cependant, si le client demeure ou devrait demeurer inadmissible à l’aide financière après le premier mois d’inadmissibilité, l’évaluation de la PCSE ou des prestations pour services de santé complémentaires sera nécessaire.

Si le client est considéré par la suite comme inadmissible à la PCSE ou aux prestations pour services de santé complémentaires, son inadmissibilité à la PCSE le premier mois n’est pas affectée.

Une personne est admissible à la PCSE le jour où elle devient inadmissible à l’aide au revenu. Elle est inadmissible à la PCSE le dernier jour de la période d’admissibilité prévue de six mois (p. ex., si une personne est inadmissible à l’aide au revenu en janvier 2017, elle devient admissible à la PCSE le 1er février 2017 et son admissibilité prend fin le 31 juillet 2017).

Si la personne qui reçoit la PCSE perd son emploi, elle peut continuer de recevoir la PCSE pendant au plus six mois si elle continue de respecter tous les autres critères d’admissibilité.

Les bénéficiaires admissibles à la PCSE peuvent recevoir les prestations de soins de santé obligatoires suivantes si l’administratrice ou l’administrateur est convaincu qu’ils respectent les critères d’admissibilité (voir la Directive 7.2 : Prestations de soins de santé pour un complément d’information).

  • couverture des médicaments délivrés sur ordonnance
  • soins de la vue pour les enfants à charge
  • soins dentaires pour les enfants âgés de 17 ans ou moins dont les familles résident dans une collectivité des Premières nations (y compris les enfants temporairement pris en charge)*
  • fournitures pour personnes diabétiques et fournitures et pansements chirurgicaux
  • frais de déplacement à des fins médicales supérieurs à 15 $ par mois par groupe de prestataires
  • part du consommateur pour un appareil ou un accessoire fonctionnel et évaluation de l’admissibilité dans le cadre du Programme d’appareils et accessoires fonctionnels
  • piles et réparations nécessaires des aides à la mobilité
  • remboursement des examens ordinaires de la vue une fois tous les 24 mois.

* Remarque : À compter du 1er janvier 2016, les prestations de soins dentaires pour enfants à charge âgés de 17 ans ou moins dont les prestations du programme Ontario au travail sont offertes par un gestionnaire des services municipaux regroupés ou un conseil d'administration de district des services sociaux seront fournies par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée dans le cadre du programme Beaux sourires Ontario. Les enfants à charge dont les prestations du programme Ontario au travail sont fournies par un partenaire prestataire de services du programme Ontario au travail des Premières nations continueront à avoir accès aux prestations de soins dentaires obligatoires dans le cadre du programme Ontario au travail jusqu’au 31 décembre 2016.

En outre, l’administratrice ou l’administrateur peut fournir les prestations discrétionnaires liées aux services de santé suivantes :

  • soins dentaires pour adultes
  • lunettes pour adultes
  • appareils de prothèse
  • tout autre service, article ou paiement spécial (à l’exclusion du coût des médicaments délivrés sur ordonnance) qu’autorise le directeur, s’il est lié à la santé d’un membre du groupe de prestataires.

Lors du versement de la PCSE, il faut procéder à une vérification visuelle d’une copie du régime d’avantages sociaux de l’employeur de la personne bénéficiaire, si l’employeur offre un tel régime, et consigner les renseignements nécessaires dans le SAGAS. Les Premières nations doivent procéder à une vérification visuelle du régime d’avantages sociaux de l’employeur de la personne bénéficiaire et consigner les renseignements nécessaires dans leur système de gestion de dossiers.

Prestation complémentaire de santé associée à un emploi – Deuxième période de six mois

La PCSE peut être versée pendant une deuxième période de six mois si l’administratrice ou l’administrateur est convaincu de ce qui suit :

  • le non-versement de la subvention peut être préjudiciable à la santé d’un membre du groupe de prestataires;
  • le non-versement de la subvention peut compromettre l’emploi d’un membre du groupe de prestataires;
  • les avantages ne sont pas offerts dans le cadre du régime de santé de l’employeur.

Pendant la deuxième période de six mois, les bénéficiaires n’ont plus droit à une’assurance-médicaments. L’aide fournie au titre des médicaments durant la deuxième période de six mois est limitée à la franchise trimestrielle du Programme de médicaments Trillium (voir ci-dessous) si l’employeur n’offre pas de régime d’assurance-médicaments.

Les bénéficiaires restent admissibles aux autres prestations de soins de santé offertes durant la première période de six mois si elles ne sont pas comprises dans le régime d’avantages sociaux de leur employeur.

Programme de médicaments Trillium

La franchise du Programme de médicaments Trillium se fonde sur le revenu et la taille de la famille. Chaque année, à partir du 1er août, une personne ou une famille doit assumer le coût des médicaments jusqu’à hauteur du niveau approprié de la franchise (approximativement 4 pour 100 du revenu net de la famille) avant d’être admissible à l’assurance-médicaments. Le Programme s’échelonne du 1er août d’une année au 31 juillet de l’année suivante.

La franchise peut être payée en quatre versements pendant la durée du Programme (1er août d’une année au 31 juillet de l’année suivante). Le montant de la franchise proportionnelle est calculé à partir du moment où la famille s’inscrit au Programme pendant l’année visée. La franchise est égale à environ 4 pour 100 du revenu familial net, compte tenu de la taille de la famille. Une fois que la franchise est payée, la famille ne doit payer que 2 $ par ordonnance pendant l’année.

Durant la deuxième période de six mois, les bénéficiaires de la PCSE doivent fournir des copies des reçus pour confirmer le montant de leurs dépenses (montant de la franchise). La quote-part de 2 $ par ordonnance, une fois que la franchise est payée, n’est pas couverte par la PCSE. Le montant remboursé est calculé en fonction de la franchise trimestrielle (telle qu’elle est déterminée par les autorités du Programme de médicaments Trillium) applicable durant la période de six mois (p. ex., si une personne bénéficiaire a une franchise trimestrielle de 200 $ et est admissible à une deuxième période de six mois, entre le 1er février 2017 et le 31 juillet 2017, les reçus obtenus pendant cette période seront remboursés jusqu’à hauteur de 200 $).

Les reçus font l’objet d’une vérification visuelle et les renseignements nécessaires sont documentés dans le Système automatisé de gestion de l'aide sociale (SAGAS). Les Premières nations doivent procéder à une vérification visuelle des coûts et documenter les renseignements nécessaires dans leur système de gestion de dossiers.

Les reçus originaux doivent être rendus à la personne bénéficiaire étant donné qu’ils sont nécessaires aux fins de la vérification de son admissibilité au Programme de médicaments Trillium.

Auteurs d’une demande qui attendent une décision dans le cadre du POSPH

Des prestations pour services de santé complémentaires peuvent être offertes aux bénéficiaires qui attendent une décision dans le cadre du POSPH et qui réunissent les conditions suivantes :

  • ils ne sont pas admissibles au programme Ontario au travail parce que leur revenu est supérieur à leurs besoins matériels;
  • ils respectent tous les autres critères d’admissibilité.

Les bénéficiaires qui attendent une décision dans le cadre du POSPH et qui sont admissibles à des prestations pour services de santé complémentaires ne peuvent que recevoir la couverture pour médicaments délivrés sur ordonnance.

Cette prestation est versée si la personne qui fait une demande ou sa conjointe ou son conjoint réunit les conditions suivantes :

  • elle ou il attend une décision dans le cadre du POSPH;
  • elle ou il dispose d’un revenu inférieur à la somme de ses besoins matériels et de ses frais mensuels de médicaments délivrés sur ordonnance;
  • elle ou il ne s’est pas vu refuser le droit de recevoir des prestations aux termes du POSPH ou de la Loi sur les prestations familiales;
  • elle ou il a reçu l’un des diagnostics suivants : hémophilie; infection par le VIH; déficit en hormone de croissance endogène; fibrose kystique; thalassémie; anémie associée à une insuffisance rénale terminale; maladie de Gaucher; schizophrénie résistant aux traitements; greffe d’organe ou de moelle osseuse, et a un médicament délivré sur ordonnance correspondant à cette maladie.

Paiements aux termes de la Convention de règlement relative à l’hépatite C 1986-1990

La personne bénéficiaire qui reçoit un paiement pour perte de revenu ou de soutien aux termes de la Convention de règlement relative à l’hépatite C 1986-1990 et qui, de ce fait, n’est pas admissible à une aide financière a droit à des prestations pour services de santé complémentaires.

Les bénéficiaires admissibles à ces prestations peuvent recevoir les prestations de soins de santé obligatoires suivantes si l’administratrice ou l’administrateur est convaincu qu’ils respectent les critères d’admissibilité (voir la Directive 7.2 : Prestations de soins de santé pour un complément d’information) :

  • couverture des médicaments délivrés sur ordonnance
  • soins de la vue pour les enfants à charge
  • soins dentaires pour les enfants âgés de 17 ans ou moins dont les familles résident dans une collectivité des Premières nations (y compris les enfants temporairement pris en charge)
  • fournitures pour personnes diabétiques et fournitures et pansements chirurgicaux
  • frais de déplacement à des fins médicales supérieurs à 15 $ par mois par groupe de prestataires
  • part du consommateur pour un appareil ou un accessoire fonctionnel et évaluation de l’admissibilité dans le cadre du Programme d’appareils et accessoires fonctionnels
  • piles et réparations nécessaires des aides à la mobilité
  • remboursement des examens ordinaires de la vue une fois tous les 24 mois.

Ces prestations sont accordées si la personne réunit les conditions suivantes :

  • son inadmissibilité à l’aide au revenu découle directement du fait qu’elle reçoit un paiement au titre d’une perte de revenu ou de soutien obtenu dans le cadre de la Convention de règlement relative à l’hépatite C 1986-1990;
  • elle est autrement admissible à de l’aide durant le mois;
  • au 1er avril 1999, elle était membre d’un groupe de prestataires aux termes de la Loi de 1997 sur le programme Ontario au travail, de la Loi de 1997 sur le Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées ou de la Loi sur les prestations familiales.