Février 2018

9.14 Prestations pour soins de la vue

Résumé de la directive

Toutes les personnes admissibles ont droit à de nouveaux verres et à une nouvelle monture tous les trois ans, lorsque cela est nécessaire. Pour les enfants, une aide pour l’achat de nouveaux verres peut être fournie chaque fois qu’une nouvelle ordonnance est faite. Tous les membres du groupe de prestataires ont droit à un examen de la vue courant tous les 24 mois lorsque le POSPH ne couvre pas ces frais.

Autorisation législative

Sous-alinéa 44(1)1.ii du Règlement en application de la Loi de 1997 sur le Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées

But général de la politique         

Faire en sorte que les membres admissibles du groupe de prestataires puissent bénéficier d’un examen de la vue courant tous les 24 mois si l’Assurance-santé ne couvre pas ces frais.

Offrir une aide aux bénéficiaires du POSPH et aux personnes à charge admissibles pour l’achat de biens et de services optiques auprès de professionnels des soins de la vue.

Application de la politique         

Remboursement des examens de la vue par l’Assurance-santé

L’Assurance-santé paye:

  • les examens de la vue courants (évaluation oculo-visuelle) effectués par un optométriste ou un médecin pour les personnes admissibles à l’Assurance-santé âgées de moins de 20 ans ou de 65 ans et plus;
  • les examens de la vue majeurs effectués par un optométriste ou un médecin pour les personnes admissibles à l’Assurance-santé âgées de 20 à 64 ans inclusivement atteintes d’une affection médicale qui nécessitent un examen de la vue majeur (p. ex., pour le traitement d’une infection, d’une maladie ou d’une lésion) : pour ces personnes, l’Assurance-santé couvre un examen de la vue majeur tous les 12 mois;
  • les examens ophtalmologiques effectués ou interprétés par un ophtalmologue pour les personnes admissibles à l’Assurance-santé atteintes d’une affection médicale qui nécessitent un examen ophtalmologique.

Remboursement des examens de la vue par le POSPH

Les bénéficiaires du POSPH ainsi que tous les membres de leur groupe de prestataires, y compris les adultes à charge, dont les examens de la vue ne sont pas couverts par l’Assurance-santé sont admissibles à un examen de la vue courant une fois tous les 24 mois en application du POSPH.

Les personnes suivantes sont également admissibles à un examen de la vue courant (une fois tous les 24 mois si l’Assurance-santé ne couvre pas ces frais):

  • les clientes et clients qui reçoivent des prestations pour services de santé complémentaires et les membres de leur groupe de prestataires;
  • les personnes admissibles aux prestations de santé transitoires, leur conjoint ou conjointe et les enfants à charge (de 0 à 17 ans);
  • les enfants qui reçoivent de l’Aide à l’égard d’enfants qui ont un handicap grave (AEHG).

Confirmation de l’admissibilité au remboursement par le POSPH d’un examen de la vue courant (bilan oculo-visuel périodique)

Les bénéficiaires doivent présenter leur carte Santé à leur optométriste ou médecin au moment de l’examen pour confirmer leur admissibilité à l’assurance.

Les bénéficiaires qui ne sont pas admissibles à l’Assurance-santé et qui n’ont donc pas de carte Santé, devront simplement remettre à leur optométriste ou médecin une autre forme de document d’identification.

Facturation des examens de la vue remboursés en application du POSPH

Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD) administre les demandes d’examen de la vue et traite le paiement des examens pour les bénéficiaires du POSPH qui y sont admissibles. Les coûts se rapportant aux examens de la vue sont entièrement pris en charge par la province.

Remarque: Toute question relative au paiement des examens de la vue et des ordonnances en découlant doit être adressée au MSSLD.

Prestations pour soins de la vue

Les personnes suivantes sont admissibles aux prestations pour soins de la vue:

  • les bénéficiaires du POSPH, leur conjoint ou conjointe ainsi que les enfants à charge (0 à 17 ans);
  • les clientes et clients qui reçoivent des prestations pour services de santé complémentaires, leur conjoint ou conjointe ainsi que les enfants à charge (0 à 17 ans);
  • les personnes admissibles aux prestations de santé transitoires, leur conjoint ou conjointe ainsi que les enfants à charge (0 à 17 ans);
  • les enfants qui reçoivent de l’Aide à l’égard d’enfants qui ont un handicap grave (AEHG).

Remboursement des verres et montures

Tous les bénéficiaires admissibles ont droit à une aide pour l’achat de nouveaux verres et d’une nouvelle monture tous les trois ans, lorsque cela est nécessaire. Pour les enfants, une aide pour l’achat de nouveaux verres peut être fournie chaque fois qu’une nouvelle ordonnance est faite.

Barème des honoraires pour la prestation de soins de la vue du MSSLD

Le barème des honoraires pour la prestation de soins de la vue du MSSLD prévoit des montants admissibles pour les verres et les montures des personnes qui sont admissibles à des lunettes dans le cadre de la prestation pour les soins de la vue du POSPH.

Le barème peut être consulté par le personnel du POSPH, les fournisseurs de services participants, les administratrices et administrateurs d’Ontario au travail et les bureaux régionaux.

Les bénéficiaires peuvent se renseigner auprès de leur fournisseur de services pour les soins de la vue au sujet des services qui leur sont offerts selon le barème et à propos de toutes les limites relatives aux services dont ils ont besoin.

Remarque: Il peut advenir qu’une personne bénéficiaire du POSPH qui revendique le statut de réfugié aux termes de la Loi sur l’immigration et la protection des réfugiés demande des soins de la vue. Certains réfugiés sont admissibles au Programme fédéral de santé intérimaire, qui paie certains soins de la vue. Dans de tels cas, le personnel doit s’assurer que la personne bénéficiaire n’est pas admissible au Programme fédéral de santé intérimaire avant de verser la prestation.

Verres et montures de remplacement

Remplacement des verres en cas de nouvelle ordonnance

Les remplacements de verres ne constituent pas une prestation courante; ils reposent plutôt sur un besoin. Si la période de remplacement (3 ans) a été respectée, il faut quand même prouver qu’un changement a été apporté dans la correction avant que le remplacement puisse être remboursé.

Si la période de remplacement n’a pas été respectée, les adultes peuvent avoir droit à de nouveaux verres seulement si un changement important d’ordonnance a eu lieu. Un changement important d’ordonnance se définit comme une variation du vide de réfraction d’au moins 0,5 dioptrie pour une puissance sphérique ou cylindrique, ou une variation de l’axe égale ou supérieure à :

  • 20 degrés pour une puissance cylindrique de 0,50 dioptrie ou moins;
  • 10 degrés pour une puissance cylindrique de plus de 0,50 dioptrie et d’au plus 1,0 dioptrie;
  • 5 degrés pour une puissance cylindrique de plus de 1,0 dioptrie.

Les enfants ont droit à de nouveaux verres chaque fois qu’une nouvelle ordonnance est faite.

Les fournisseurs de services doivent fournir une lettre indiquant la nouvelle ordonnance à la chargée ou au chargé de cas lorsqu’une demande pour de nouveaux verres est présentée.

Remarque: On demande de placer les nouveaux verres dans les montures existantes si ces dernières sont satisfaisantes. Si les montures existantes ne sont pas satisfaisantes, de nouvelles montures peuvent être fournies.

Remplacement des montures en cas de perte ou de bris

Le personnel du POSPH peut autoriser un remplacement quand une cliente ou un client a perdu ou abîmé ses lunettes sans qu’il y ait faute de sa part et quand les frais ne sont pas couverts par la garantie. La fréquence des remplacements autorisés, pour les adultes comme pour les enfants, ne fait l’objet d’aucune restriction.

À moins que les lunettes ne soient perdues, une cliente ou un client doit présenter la monture abîmée au personnel du POSPH afin d’obtenir une confirmation et une approbation.

Si un remplacement est approuvé, les verres actuels devraient être placés dans la nouvelle monture si le fournisseur de services détermine que les verres existants sont satisfaisants. Si les verres existants ne sont pas satisfaisants, le personnel du POSPH autorisera la fourniture de nouveaux verres.

Circonstances exceptionnelles : demande pour des articles ou services qui sont en dehors de la portée du barème des honoraires pour la prestation de soins de la vue du MSSLD

On peut faire une demande pour des articles qui sont en dehors de la portée du barème des honoraires pour la prestation de soins de la vue du MSSLD lorsque les circonstances médicales sont exceptionnelles.

Les fournisseurs de services doivent obtenir une autorisation préalable auprès du ministère avant de fournir ou dispenser aux clients des articles ou services qui sont en dehors de la portée du barème des honoraires pour la prestation de soins de la vue du MSSLD. Les fournisseurs de services devraient aviser les clients de cette exigence d’autorisation préalable visant les articles ou les services qui sont en dehors de la portée du barème des honoraires.

Les décisions relatives aux demandes pour cas exceptionnel seront prises par le directeur et les gestionnaires des Services centraux d’aide sociale (SCAS).

Demandes de lentilles cornéennes

Des demandes de lentilles cornéennes peuvent être étudiées aux termes de la politique sur les circonstances exceptionnelles dans des situations où les lentilles cornéennes sont considérées comme une nécessité médicale.

Il y a nécessité médicale lorsque les troubles suivants sont présents :

  • anomalies de la cornée;
  • astigmatisme (seulement quand l’anomalie ne peut être corrigée par un verre de lunettes);
  • vice de réfraction supérieur à 8 dioptries;
  • anisométropie.
Présentation de demandes relatives à des circonstances exceptionnelles

Le fournisseur de services doit fournir les renseignements suivants :

    • une description du ou des article(s) ou service(s) demandé(s);
    • le coût du ou des article(s) ou service(s) demandé(s);
    • une justification clinique et un diagnostic pour le ou les article(s) ou service(s) demandé(s).

Si les renseignements fournis sont insuffisants pour prendre une décision, une lettre sera envoyée au fournisseur de services afin de demander des renseignements supplémentaires.

Le fournisseur de services disposera de 2 semaines pour répondre à la demande de renseignements supplémentaires. Si une réponse n’est pas reçue dans les deux semaines qui suivent la demande de renseignements supplémentaires, un appel de suivi sera réalisé par le ministère auprès du fournisseur de services.

Le ministère informera le client et le fournisseur de services de la décision dans les 30 jours.

Aides visuelles - Programme d’appareils et accessoires fonctionnels (PAAF)

Les personnes qui sont incapables d’exécuter des tâches visuelles courantes en raison de l’âge, malgré le recours à des aides médicales ou chirurgicales ordinaires ou d’une réfraction courante, peuvent recevoir une aide pour l’achat d’aides visuelles, comme des loupes, des jumelles et des lentilles spécialisées.

Le Programme d’appareils et accessoires fonctionnels (PAAF) paie jusqu’à 75 % du coût des aides visuelles approuvées, jusqu’à concurrence d’un montant maximum.

Le POSPH paie 25 % de la contribution du consommateur pour les bénéficiaires du POSPH et les personnes à charge admissibles, jusqu’à concurrence d’un montant maximum approuvé par le PAAF.

Le POSPH paiera également l’évaluation liée à un appareil ou accessoire fonctionnel financé par le PAAF s’il n’existe aucune autre source de financement pour l’évaluation de tous les membres du groupe de prestataires.

Des renseignements détaillés sur le PAAF sont fournis dans la directive 9.6 - Appareils et accessoires fonctionnels du soutien du revenu du POSPH. Vous pouvez également consulter le site Web du MSSLD.

Directives connexes:

9.6 Appareils et accessoires fonctionnels
9.10 Prestations pour services de santé complémentaires
9.19 Prestation de santé provisoire

Bulletin de politique du POSPH

2004-08